Công văn số 678/SYT-NVY của Sở Y tế Thái Bình: Về việc tổng hợp báo cáo về khai báo y tế sau kỳ nghỉ Lễ 30/4 và 01/5
Thực hiện Văn bản số 1682/UBND-KGVX ngày 02/5/2021 của UBND tỉnh Thái Bình về việc tăng cường công tác phòng, chống dịch COVID-19 sau kỳ nghỉ Lễ 30/4 và 01/5. Với mục đích tổng hợp, phân tích số liệu, phân loại các nhóm đối tượng nguy cơ để tổ chức xét nghiệm, xử trí kịp thời đối với những trường hợp nguy cơ cao nhằm ngăn chặn sớm nguồn bệnh lây lan trong cộng đồng, ngày 03/5/2021, Sở Y tế Thái Bình có Công văn số 678/SYT-NVY về việc tổng hợp báo cáo về khai báo y tế sau nghỉ Lễ 30/4 và 01/5, đề nghị các Sở, ban, ngành, đơn vị, doanh nghiệp, tổ chức trên địa bàn tỉnh và UBND các huyện, thành phố chỉ đạo thực hiện, phối hợp thực hiện khai báo y tế và tổng hợp, báo cáo số liệu của đơn vị (theo mẫu kèm theo) gửi về cơ quan y tế trước 15h00 ngày 04/5/2021 theo cách thức sau:
Các cơ quan, đơn vị, tổ chức cấp xã: Tổng hợp báo cáo số liệu gửi về Trạm y tế xã, phường, thị trấn.
Các cơ quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp cấp huyện, thành phố: Tổng hợp báo cáo số liệu gửi về Trung tâm Y tế huyện, thành phố.
Các Sở, ban, ngành, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp cấp tỉnh: Tổng hợp báo cáo số liệu gửi về Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thái Bình.
CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ngày tháng năm 2021 |
TỜ KHAI Y TẾ
Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế
liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh Covid 19.
Họ tên (viết chữ in hoa): ....................................................................................................................... ..
Năm sinh: ……………………… Giới tính: Nam / Nữ Quốc tịch: .................................................... ….
Số chứng minh thư hoặc hộ chiếu:...........................................................................................................
Địa chỉ:..................................................................................................................................................
Điện thoại:………………………………………Email: ............................................................................
Thẻ bảo hiểm y tế: Có [ ] Không [ ]. Mã số BHXH: .......................................................................
Hiện tại anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
Triệu chứng | Có | Không | Triệu chứng | Có | Không |
Sốt : 0C (ghi cụ thể) Ho Khó thở Đau họng | [ ] [ ] [ ] [ ] | [ ] [ ] [ ] [ ] | Viêm phổi Mệt mỏi Triệu chứng khác. Ghi rõ: | [ ] [ ] [ ]
| [ ] [ ] [ ]
|
Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:
Tiếp xúc trực tiếp với trường hợp xác định hoặc nghi ngờ nhiễm COVID 19 | Có [ ] Không [ ] |
Tiếp xúc với người tiếp xúc gần với trường hợp bệnh COVID 19 xác định | Có [ ] Không [ ] |
Tiếp xúc với người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm phổi) | Có [ ] Không [ ] |
Tiếp xúc với người từ nước có bệnh COVID 19 | Có [ ] Không [ ] |
Đi về hoặc từng qua vùng có dịch của quốc gia, vùng lãnh thổ có dịch COVID 19 (bao gồm cả Việt Nam) | Có [ ] Không [ ] |
Nếu có ghi cụ thể:
Thời gian: từ ngày ....... /......../.................. đến ngày ....... /......../..................
Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia):.........................................................................................................
Phương tiện di chuyển (ghi cụ thể): .........................................................................................................
................................................................................................................................................................
Hiện tại anh/chị có các bệnh nào dưới đây:
Bệnh gan mãn tính | * | Bệnh tim mạch | * | Người nhận ghép tạng, tủy xương | * |
Bệnh máu mãn tính | * | Huyết áp cao | * | HIV hoặc suy giảm miễn dịch | * |
Bệnh phổi mãn tính | * | Tiểu đường | * | Có thai | * |
Bệnh thận mạn tính | * | Ung thư | * |
|
|
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.
|
| Người cung cấp thông tin |
|
| (ký, ghi rõ họ tên) |