Hướng dẫn tạm thời dự phòng và xử trí COVID-19 do chủng vi rút SARS-CoV-2 ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh

Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút lớn ở động vật và người. Vi rút Corona được chia làm 4 giống, bao gồm 2 giống anpha và 2 giống beta gây bệnh trên người, với các triệu chứng từ cúm thông thường đến những trường hợp bệnh nghiêm trọng hơn như hội chứng viêm đường hô hấp cấp tính nặng SARS-CoV và hội chứng bệnh hô hấp Trung Đông (MERS-CoV), gây viêm phổi nặng có thể dẫn tới tử vong. Vi rút Corona có hình cầu với đường kính khoảng 125nm, có các protein bề mặt nổi lên hình gai. Vi rút chứa 4 protein cấu trúc chính là protein gai (S), protein màng (M), protein vỏ (E) và nucleocapsid (N). Bên trong vỏ của virion là nucleocapsid sợi đơn dương, đối xứng xoắn ốc. Vi rút có RNA sợi đơn dương tính, không phân đoạn, khoảng 30 kb.

Đối với phụ nữ mang thai, cho đến thời điểm này, nhiều nghiên cứu cho thấy khả năng lây nhiễm vi rút SARS CoV-2 qua bánh rau trong quá trình mang thai là rất thấp. Các nghiên cứu từ Trung Quốc, Mỹ cho thấy phần lớn các mẫu xét nghiệm nước ối, máu cuống rốn, rau thai, dịch âm đạo và sữa mẹ của phụ nữ mang thai nhiễm COVID-19 cho kết quả âm tính với vi rút SARS CoV-2; đồng thời hầu hết kết quả xét nghiệm dịch mũi/họng hầu được lấy ngay sau sinh ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm COVID-19 cũng cho kết quả âm tính với vi rút này. Đường lây truyền qua giọt bắn được cho là đường lây truyền chính khi trẻ tiếp xúc với người chăm sóc nhiễm SARS-CoV-2. Trước tình hình trên ngày 18/08/2021, Bộ Y tế ban hành Công văn số 3982/QĐ-BYT về việc ban hành Hướng dẫn tạm thời dự phòng và xử trí COVID-19 do chủng vi rút SARS-CoV-2 ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh.

Hướng dẫn cụ thể về từng lĩnh vực như: Dự phòng và kiểm soát lây nhiễm; Xử trí khi phụ nữ mang thai nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19. Xử trí khi phụ nữ mang thai, bà mẹ sau sinh đến khám. Hướng dẫn Can thiệp sản khoa. Hướng dẫn giảm đau trong và sau mổ…

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có cung cấp dịch vụ sản khoa và chăm sóc trẻ sơ sinh cần chuẩn bị nhân lực, cơ sở hạ tầng, phương tiện, trang thiết bị, vật tư y tế để đảm bảo thực hiện nguyên tắc phòng ngừa và các biện pháp kiểm soát lây truyền trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định hiện hành của Bộ Y tế. Đảm bảo đủ các phương tiện phục vụ phòng ngừa, đặc biệt trang phục phòng hộ cá nhân, dung dịch vệ sinh tay và khẩu trang y tế.

Yêu cầu phân luồng: Tổ chức sàng lọc, phát hiện sớm và kiểm soát người bệnh nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19 ngay tại nơi đón tiếp. Bố trí khu vực riêng để tiếp đón, sàng lọc và phân luồng các phụ nữ mang thai đến khám. Căn cứ vào điều kiện thực tế của địa phương có thể thực hiện việc sàng lọc thông qua làm test nhanh hoặc sàng lọc nguy cơ qua khai báo y tế. Bố trí khu vực đệm dành cho các sản phụ chưa có kết quả xét nghiệm PCR SARS-CoV-2 cần phải can thiệp cấp cứu và khu vực đệm dành cho các trẻ sơ sinh cần điều trị cấp cứu khi chưa có kết quả PCR của mẹ. Bố trí khu vực chăm sóc, theo dõi, xử trí riêng cho phụ nữ mang thai nghi nhiễm và nhiễm COVID-19. Nếu cơ sở y tế có điều kiện, bố trí phòng sinh và phòng mổ áp lực âm.

Đối với phụ nữ mang thai, bà mẹ sau sinh đến khám (người bệnh) cần hướng dẫn người bệnh và người nhà đến khám đeo khẩu trang, sát khuẩn bằng dung dịch rửa tay nhanh và tới khu vực cách ly. Giữ khoảng cách tối thiểu là 02 mét giữa các người bệnh. Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế. Người nhà đi kèm với người nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19 cần phải được xem như là có phơi nhiễm với COVID-19 và cũng phải được tầm soát cho đến hết thời gian theo dõi theo quy định để giúp chẩn đoán sớm và phòng ngừa COVID-19. Cán bộ y tế nên tư vấn cho phụ nữ mang thai về các nguy cơ của nhiễm COVID-19 và các biện pháp dự phòng nhiễm SARS CoV-2, bao gồm: Tiêm vắc xin ngừa COVID-19 trong thai kỳ (thai ≥ 13 tuần) hoặc trong giai đoạn hậu sản, kể cả khi nuôi con bằng sữa mẹ theo quy định hiện hành của Bộ Y tế. Thực hiện các biện pháp dự phòng nhiễm COVID-19 như rửa tay thường xuyên, đeo khẩu trang, giữ khoảng cách và hạn chế tiếp xúc với người khác.

Đối với phụ nữ mang thai đang ở trong vùng bị phong tỏa do dịch COVID-19 cần giảm số lần thăm khám trực tiếp, giảm thời lượng của mỗi lần khám thai, nên tăng cường thăm khám qua hệ thống khám, chữa bệnh từ xa. Hạn chế số người khám ngồi trong phòng chờ, nên đặt lịch hẹn trước khi đến khám và giữ khoảng cách trên 02 mét giữa các thai phụ. Phân nhóm các thai kỳ có cùng tuổi thai để hẹn khám và thực hiện các xét nghiệm trong cùng một thời gian, nhằm giảm sự tiếp xúc với nhiều nhân viên y tế. Hạn chế các xét nghiệm, chỉ thực hiện những chỉ định thực sự cần thiết. Sử dụng một số phương pháp chẩn đoán tạm thời thay thế cho các phương pháp chẩn đoán đã có trong phác đồ về theo dõi thai kỳ do Bộ Y tế ban hành như chẩn đoán bệnh lý đái tháo đường thai kỳ bằng phối hợp Glucose máu và HbA1c; tầm soát các thể lệch bội thường gặp bằng NIPS. Phụ nữ mang thai hay trong giai đoạn hậu sản vẫn tiếp tục tiêm phòng uốn ván theo lịch tiêm chủng.

Đối với nhân viên y tế: tuân thủ thực hành phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa dựa theo đường lây truyền, áp dụng các biện pháp dự phòng giọt bắn, dự phòng tiếp xúc, dự phòng lây truyền qua đường không khí theo quy định hiện hành của Bộ Y tế.

Xử trí phụ nữ mang thai nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19

Công tác chẩn đoán: thực hiện theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14/07/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút SARS-CoV-2 và các văn bản cập nhật (nếu có) của Bộ Y tế.

Công tác xử trí cần thực hiện theo nguyên tắc ưu tiên các điều trị nội khoa trước. Phân loại mức độ lâm sàng và điều trị theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14/07/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút SARS-CoV-2 và các văn bản cập nhật (nếu có) của Bộ Y tế. Hạn chế các can thiệp sản khoa trong thời gian nghi nhiễm/nhiễm COVID-19, trừ khi có chỉ định cần can thiệp cấp cứu (rau tiền đạo/cài răng lược có chảy máu nhiều, rau bong non, thai suy,...) hoặc bán cấp (vỡ ối, chuyển dạ...) hoặc khi mẹ có dấu hiệu trở nặng. Cân nhắc lợi ích giữa điều trị suy hô hấp mẹ và can thiệp sản khoa trong thời gian sản phụ nhiễm COVID-19: mức độ nhiễm COVID-19, tuổi thai, tình trạng thai, các chỉ định can thiệp cấp cứu sản khoa.

Khám thai: khi khám thai cần tư vấn các nguy cơ cho mẹ và thai nhi, kết hợp tư vấn các biện pháp dự phòng lây nhiễm và phòng hộ cá nhân cần thiết. Thực hiện khám thai theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản được ban hành tại Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Lịch khám thai có thể thay đổi tùy tình trạng thai, sức khỏe sản phụ và bệnh lý kèm theo của thai phụ; có thể khám qua hệ thống khám bệnh từ xa. Hạn chế số lần thăm khám, hạn chế số nhân viên y tế tiếp xúc người bệnh, rút ngắn thời gian thăm khám và xét nghiệm, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân phù hợp khi thăm khám người bệnh. Phân loại mức độ lâm sàng ở thai phụ nhiễm COVID-19 theo QĐ 3416/QĐ- BYT và các văn bản quy định hiện hành (nếu có) của Bộ Y tế và các vấn đề sản khoa như chảy máu âm đạo, vỡ ối, giảm/không có cử động thai,... Hướng dẫn sản phụ tuân thủ thực hiện đeo khẩu trang, sát khuẩn, hạn chế tiếp xúc, giữ khoảng cách.

Trong Hướng dẫn, Bộ Y tế hướng dẫn rất cụ thể cách xử trí phụ nữ mang thai đối với trường hợp nghi nhiễm COVID-19 và nhiễm COVID-19. Tất cả đều phải thực hiện nghiêm việc cách ly, chăm sóc, theo dõi, điều trị theo từng cấp độ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và quy định của địa phương. Ưu tiên điều trị COVID-19 trước, chỉ can thiệp sản khoa khi có triệu chứng cấp cứu về sản khoa hoặc khi tình trạng mẹ nặng cần hội chẩn các chuyên khoa liên quan. Thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang và CT Scan ngực, siêu âm, sàng lọc trước sinh như đối với người không mang thai, chỉ sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh này khi thật cần thiết với bức xạ liều thấp, chú ý sử dụng các phương tiện bảo vệ thai nhi. Thai phụ nhiễm COVID-19 (kể cả đã khỏi) cần được quản lý thai 2 – 4 tuần/lần nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, dọa đẻ non/đẻ non. Cân nhắc sử dụng thuốc kháng vi rút, thuốc kháng động và các loại thuốc khác cho thai phụ nhiễm COVID-19 theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế. Lưu ý: nếu dùng thuốc kháng vi rút cần theo dõi chức năng gan, thận; nếu có kế hoạch mổ lấy thai, ngừng sử dụng thuốc kháng đông trước 12 - 24 giờ. Đặc biệt can thiệp sản khoa: Điều trị dọa sảy thai, dọa đẻ non cần căn cứ vào tình trạng của thai phụ, thai nhi và nên hội chẩn với các chuyên khoa truyền nhiễm/hồi sức/sơ sinh. Thai phụ nhiễm COVID-19 có thể sử dụng Corticosteroid theo quy định hiện hành của Bộ Y tế. Sử dụng Corticosteroid cho mục đích trưởng thành phổi: Dexamethasone 6mg tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần trong vòng 48 giờ (04 liều).

Thời điểm và phương pháp sinh: Thời điểm sinh nên được xem xét trên từng trường hợp cụ thể, dựa vào tình trạng mẹ, thai nhi, tuổi thai, sau khi hội chẩn với các chuyên khoa liên quan, thảo luận với sản phụ và gia đình:

 Đối với những trường hợp mắc bệnh COVID-19 nhưng không có triệu chứng hoặc chỉ ở mức độ nhẹ: Nếu tuổi thai từ 39 tuần trở lên, xem xét chỉ định chấm dứt thai kỳ.  Nếu tuổi thai 37 tuần - 38 tuần 7 ngày mà không có chỉ định sản khoa khác: xem xét theo dõi thai thường quy cho đến 14 ngày kể từ khi thai phụ có xét nghiệm COVID-19 dương tính hoặc 07 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng hoặc 03 ngày kể từ khi có sự cải thiện các triệu chứng.

Đối với những trường hợp mắc COVID-19 nặng hoặc tiên lượng diễn tiến nặng/nguy kịch trong vòng 24 giờ: đối với trường hợp không thở máy: nếu tình trạng mẹ diễn tiến xấu dần, cân nhắc chấm dứt thai kỳkhi thai > 32 tuần bằng cách khởi phát chuyển dạ, theo dõi sinh đường dưới hoặc mổ lấy thai. Trường hợp có thở máy: nếu thai > 32 tuần: xem xét chỉ định mổ lấy thai. Nếu thai ≤ 32 tuần và có khả năng sống: chỉ định sinh nên được trì hoãn nếu tình trạng của mẹ ổn định hoặc có cải thiện; trường hợp tình trạng mẹ diễn tiến xấu hơn: mổ lấy thai. Cần cân nhắc chỉ định mổ lấy thai khi tuổi thai dưới 30 tuần. Giảm đau trong và sau mổ không có chống chỉ định giảm đau bằng gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng đối với người nhiễm COVID-19. Ưu tiên gây tê tuỷ sống nếu không có chống chỉ định.  Chỉ gây mê toàn thân khi thật cần thiết (mẹ bị suy hô hấp nặng, tình trạng cấp cứu của sản phụ/thai nhi, hoặc trong bệnh lý rau tiền đạo,...).

Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ cần tuân thủ quy trình Chăm thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ/sau mổ lấy thai được ban hành theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 20/11/2014 và Quyết định số 6734/QĐ-BYT ngày 15/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ngay cả khi bà mẹ nhiễm hoặc nghi nghiễm COVID-19. Bà mẹ và trẻ sơ sinh cần được thực hiện da kề da ngay sau đẻ, được ở cùng phòng cả ngày lẫn đêm nếu tình trạng sức khỏe mẹ cho phép và hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ trong vòng 90 phút sau đẻ. Đối với trẻ sinh non và nhẹ cân thực hiện chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo, cùng với việc thực hiện các biện pháp phòng chống lây truyền cần thiết.

Bà mẹ và người nhà cần được tư vấn về lợi ích của việc da kề da và bú sữa mẹ vượt trội hơn so với những nguy cơ có thể của việc lây truyền COVID-19.

Đồng thời, cần tư vấn trước sinh cách dự phòng việc lây lan vi rút cho trẻ khi tiếp xúc gần bao gồm: Đeo khẩu trang y tế bất cứ khi nào tiếp xúc với trẻ, kể cả khi cho trẻ bú mẹ. Thay khẩu trang y tế ngay khi thấy khẩu trang bị ẩm và loại bỏ ngay vào thùng rác có nắp đậy. Không được tái sử dụng khẩu trang y tế hoặc chạm vào mặt trước của khẩu trang. Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng và nước sạch ít nhất 20 giây hoặc dung dịch sát khuẩn tay nhanh có ít nhất 60% cồn, đặc biệt trước khi chạm vào trẻ, chăm sóc trẻ hay cho trẻ bú mẹ. Thường xuyên làm sạch và khử trùng các bề mặt mà bà mẹ đã chạm vào bằng cách lau chùi bằng dung dịch sát khuẩn.

Ngoài ra, Hướng dẫn cũng có những quy định cụ thể đối với sản phụ nhiễm COVID-19 thể không triệu chứng, mức độ nhẹ và trung bình; sản phụ nhiễm COVID-19 thể viêm phổi nặng hoặc mức độ nguy kịch. Trường hợp người mẹ sức khỏe yếu không thể chăm sóc trẻ, trẻ nên được chăm sóc bởi người thân khỏe mạnh. Đảm bảo nguyên tắc phòng ngừa lây nhiễm. Cách chăm sóc trẻ sơ sinh; Chăm sóc tiếp theo cho bà mẹ nhiễm COVID-19 và trẻ sơ sinh. Tất cả bà mẹ và trẻ sơ sinh tiếp tục được thăm khám và theo dõi sát bởi các bác sĩ và điều dưỡng nhi sơ sinh theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản được ban hành tại Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và các quy định hiện hành về dự phòng và xử trí bệnh viêm đường hô hấp cấp tính do COVID-19. Đồng thời Hướng dẫn cũng rất chú trọng và yêu cầu các cơ sở y tế thực hiện nghiêm những quy định trong việc xuất viện và theo dõi bệnh nhân. Tổ chức các cơ sở y tế đáp ứng nhu cầu chăm sóc phụ nữ mang thai, bà mẹ và trẻ sơ sinh trong bối cảnh dịch COVID-19./.