Thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT: Vẫn được thanh toán 100% chi phí
Đó là một trong những quyền lợi quan trọng mà người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được hưởng kể từ ngày 1/1/2015, theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT vừa mới được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014, tại kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa XIII.
Thêm quyền cho người tham gia BHYT
Theo bà Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, kể từ ngày 1/1/2015, toàn dân bắt buộc phải tham gia BHYT. Nhà nước sử dụng cơ chế hỗ trợ ngân sách trực tiếp cho một bộ phận người dân tham gia BHYT, cũng như cơ chế chính sách về giá dịch vụ y tế để thúc đẩy toàn dân tham gia BHYT. “Đây là giải pháp đột phá hết sức quan trọng thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị”, bà Hương nhận định.
Thực vậy, so với Luật BHYT hiện hành (năm 2008), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ nhằm khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT:
Thứ nhất, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với cơ chế giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi, đến người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Quy định này sẽ khắc phục tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo đảm sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình.
Thứ hai, mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng HBYT: Sửa đổi này nhằm hướng đến tăng thêm quyền lợi cho người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí khám chữa bệnh, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số đối tượng chính sách, cụ thể như: Bỏ quy định cùng chi trả 5% đối với người nghèo, bảo trợ xã hội, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; Bỏ quy định cùng chi trả 20% đối với thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân khác của người có công và người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Đồng thời, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Mức hưởng BHYT đối với các trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quy định cụ thể trong Luật. Ngoài ra Luật cũng cũng đã bổ sung thêm quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.
Người dân không bị giới hạn nơi khám, chữa bệnh
Cùng với việc cải cách thủ tục, quy trình khám chữa bệnh, việc quy định “thông tuyến” trong Luật sửa đổi lần này sẽ tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế. Cụ thể, từ ngày 01/01/2016 sẽ mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh. Mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT đến tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi cả nước đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.
Trước đây, tại bệnh viện tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ chỉ thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh. Theo Luật BHYT sửa đổi, bắt đầu từ ngày 1/1/2016 quỹ sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa bệnh trong cùng địa bàn tỉnh. Và từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến từng thừa nhận, quy định về điều kiện tham gia BHYT tự nguyện chưa hợp lý dẫn đến tình trạng lựa chọn ngược khi tham gia BHYT, chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, gây nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT, giảm tính chia sẻ cộng đồng của người dân và tạo thêm gánh nặng cho quỹ BHYT. Bên cạnh đó, cơ chế quản lý giá thuốc chữa bệnh chưa đạt hiệu quả như mong muốn, việc đấu thầu thuốc, vật tư y tế còn phân tán, khó kiểm soát, ngay trên địa bàn một tỉnh cũng có hàng chục hội đồng đấu thầu thuốc dẫn đến có sự chênh lệch về giá của cùng một loại thuốc ở cùng địa phương. Ngoài ra, một số địa phương có điều kiện kinh tế-xã hội còn khó khăn, thu nhập của người dân còn thấp, quỹ BHYT luôn trong tình trạng bội chi, nhưng đa số dịch vụ được phê duyệt bằng hoặc cao hơn 90% mức giá tối đa của khung giá do liên bộ ban hành. Đáng chú ý là tình trạng lạm dụng quỹ BHYT vẫn chưa được khắc phục triệt, đang có biểu hiện rõ nét về việc trục lợi quỹ BHYT…
Chính vì vậy, Luật sửa đổi lần này vẫn thống nhất nguyên tắc: Quỹ BHYT phải quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng. Theo đó, từ ngày 01/01/2021, khi tỷ lệ tham gia BHYT của các địa phương đã ở mức cao, chất lượng dịch vụ y tế đã khá đồng đều, không còn sự khác biệt nhiều về kết dư hay bội chi quỹ BHYT giữa các tỉnh sẽ thực hiện quản lý quỹ BHYT theo hướng quản lý tập trung hoàn toàn, thống nhất và điều tiết chung trong phạm vi cả nước.
Theo bà Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, kể từ ngày 1/1/2015, toàn dân bắt buộc phải tham gia BHYT. Nhà nước sử dụng cơ chế hỗ trợ ngân sách trực tiếp cho một bộ phận người dân tham gia BHYT, cũng như cơ chế chính sách về giá dịch vụ y tế để thúc đẩy toàn dân tham gia BHYT. “Đây là giải pháp đột phá hết sức quan trọng thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị”, bà Hương nhận định.
Thực vậy, so với Luật BHYT hiện hành (năm 2008), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ nhằm khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT:
Thứ nhất, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với cơ chế giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi, đến người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Quy định này sẽ khắc phục tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo đảm sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình.
Thứ hai, mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng HBYT: Sửa đổi này nhằm hướng đến tăng thêm quyền lợi cho người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí khám chữa bệnh, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số đối tượng chính sách, cụ thể như: Bỏ quy định cùng chi trả 5% đối với người nghèo, bảo trợ xã hội, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; Bỏ quy định cùng chi trả 20% đối với thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân khác của người có công và người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Đồng thời, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Mức hưởng BHYT đối với các trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quy định cụ thể trong Luật. Ngoài ra Luật cũng cũng đã bổ sung thêm quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.
Người dân không bị giới hạn nơi khám, chữa bệnh
Cùng với việc cải cách thủ tục, quy trình khám chữa bệnh, việc quy định “thông tuyến” trong Luật sửa đổi lần này sẽ tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế. Cụ thể, từ ngày 01/01/2016 sẽ mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh. Mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT đến tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi cả nước đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.
Trước đây, tại bệnh viện tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ chỉ thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh. Theo Luật BHYT sửa đổi, bắt đầu từ ngày 1/1/2016 quỹ sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa bệnh trong cùng địa bàn tỉnh. Và từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến từng thừa nhận, quy định về điều kiện tham gia BHYT tự nguyện chưa hợp lý dẫn đến tình trạng lựa chọn ngược khi tham gia BHYT, chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, gây nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT, giảm tính chia sẻ cộng đồng của người dân và tạo thêm gánh nặng cho quỹ BHYT. Bên cạnh đó, cơ chế quản lý giá thuốc chữa bệnh chưa đạt hiệu quả như mong muốn, việc đấu thầu thuốc, vật tư y tế còn phân tán, khó kiểm soát, ngay trên địa bàn một tỉnh cũng có hàng chục hội đồng đấu thầu thuốc dẫn đến có sự chênh lệch về giá của cùng một loại thuốc ở cùng địa phương. Ngoài ra, một số địa phương có điều kiện kinh tế-xã hội còn khó khăn, thu nhập của người dân còn thấp, quỹ BHYT luôn trong tình trạng bội chi, nhưng đa số dịch vụ được phê duyệt bằng hoặc cao hơn 90% mức giá tối đa của khung giá do liên bộ ban hành. Đáng chú ý là tình trạng lạm dụng quỹ BHYT vẫn chưa được khắc phục triệt, đang có biểu hiện rõ nét về việc trục lợi quỹ BHYT…
Chính vì vậy, Luật sửa đổi lần này vẫn thống nhất nguyên tắc: Quỹ BHYT phải quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng. Theo đó, từ ngày 01/01/2021, khi tỷ lệ tham gia BHYT của các địa phương đã ở mức cao, chất lượng dịch vụ y tế đã khá đồng đều, không còn sự khác biệt nhiều về kết dư hay bội chi quỹ BHYT giữa các tỉnh sẽ thực hiện quản lý quỹ BHYT theo hướng quản lý tập trung hoàn toàn, thống nhất và điều tiết chung trong phạm vi cả nước.
Nguồn:t4gthaibinh.org.vn Copy link