Bệnh Tay- Chân - Miệng
* Chẩn đoán và phân biệt với một số bệnh tương tự.
| Triệu chứng/bệnh | | Thuỷ đậu | Zona (giời leo) | Herpes simplex |
| Tuổi | < 10 tuổi | 5-11 tuổi, người lớn | Tất cả | Tất cả |
| Vị trí ban | Lòng bàn tay, khuỷu tay, đầu gối, mông, bụng lòng bàn chân, loét miệng | Rải rác toàn thân, lan từ đầu, mặt xuống thân và tay chân | Chỉ ở 1 bên cơ thể | Từng chùm mụn nước nhỏ ở quanh miệng |
| Dạng ban | Đỏ + mụn nước, sần, hồng ban, màu xám, hình bầu dục, khi lành không thành sẹo | Mụn nước cũ xen lẫn mới, lõm ở giữa khi mới mọc, trong lẫn đục (mủ) do bội nhiễm vi khuẩn | Chùm mụn nước to nhỏ không đều + Hạch ở cổ, nách, bẹn cùng bên | Mụn nước sẽ vỡ, chảy dịch, đóng mày và lành sẹo |
| Cảm giác | Không đau, không ngứa | Ngứa, đau nhức rất khó chịu | Ngứa, đau nhức rất khó chịu | Ngứa, rát |
Loại bệnh phẩm:
- Phân, dịch ngoáy họng, dịch nốt phồng, dịch nốt loét, dịch não tuỷ là các bệnh phẩm để phân lập vi rút và thực hiện các xét nghiệm sinh học phân tử.
- Máu để làm phản ứng huyết thanh xác định hiệu giá kháng thể đặc hiệu.
Phương pháp xét nghiệm:
- Phân lập vi rút: cấy bệnh phẩm vào tế bào thận khỉ hoặc tế bào phôi người. Vi rút phá huỷ tế bào.
Xét nghiệm RT- PCR phát hiện ARN của vi rút.- Phản ứng huyết thanh xác định hiệu giá kháng thể đặc hiệu bằng phản ứng trung hoà, miễn dịch huỳnh quang.
2. Tác nhân gây bệnh
* Tên tác nhân: Coxsackievirus A, Coxsackievirus B, Echovirus, Enterovirus. Các vi rút này thuộc họ Picornaviridae
* Hình thái của vi rút.
- Hình cầu, đường kính 27 – 30 mm.
- Lớp capsid gồm 60 tiểu đơn vị, không có lớp bao ngoài.
- Bên trong chứa RNA, là thành phần di truyền, nhân lên và gây nhiễm của vi rút. Vi rút nhân lên ở bào tương của tế bào bị nhiễm.
* Khả năng tồn tại trong môi trường bên ngoài.
- Vi rút bị đào thải ra ngoại cảnh từ phân, dịch hắt hơi, sổ mũi.
- Vi rút bị bất hoạt bởi nhiệt độ 560 C trong vòng 30 phút, tích cực tím, tia gamma.
- Vi rút chịu được pH với phổ rộng từ 3-9.
- Bị bất hoạt bởi: 2% sodium hyproclorite (nước Javel), Chlorine tự do. Không hoặc ít bị bất hoạt bởi các chất hoà tan lipid như: cồn, chloroform, Phenol, Ether.
- Ở nhiệt độ lạnh 40 C, vi rút sống được vài ba tuần.
3. Đặc điểm dịch tễ học
* Phân bố theo thời gian:
Bệnh có quanh năm, tăng mạnh ở 2 đợt: tháng 3- 5 và tháng 9-12.
* Phân bố theo địa dư.
- Bệnh tay chân miệng xuất hiện khắp nơi trên thế giới. Trong thời gian gần đây, dịch tay chân miệng chủ yếu do Enterovirus 71 gây ra ở các nước Đông Nam Á. Vụ dịch tại Đài Loan năm 1998 được coi là vụ dịch lớn với hơn 100.000 người mắc, hơn 400 trẻ phải nhập viện với các biến chứng ở hệ thần kinh trung ương, 78 trẻ tử vong.
- Tại Việt Nam, từ đầu năm 2011 đến nay, cả nước đã ghi nhận 90.189 trường hợp mắc tay chân miệng tại 63 địa phương trong đó đã có 153 trường hợp tử vong tại 28 tỉnh, thành phố; tỷ lệ mắc/100.000 dân là 100,8.
* Phân bố theo tuổi.
Bệnh có ở trẻ em dưới 10 tuổi, nhiều hơn ở dưới 5 tuổi, tập trung ở dưới 3 tuổi, đỉnh cao là 1-2 tuổi.
4. Các biện pháp chống dịch
* Các biện pháp dự phòng:
- Tuyên truyền giáo dục rộng rãi trên các phương tiện truyền thông đại chúng, nhất là ở nhà trẻ mẫu giáo về tầm quan trọng của giữ gìn vệ sinh, như vệ sinh răng miệng, rửa tay trước, sau khi nấu ăn, chuẩn bị thức ăn, sau khi đi vệ sinh, đặc biệt là mỗi lần thay tã cho trẻ, ăn chín, uống sôi.
- Vệ sinh phòng dịch: Trẻ mắc bệnh không đến lớp đến khi hết loét miệng và phỏng nước. Khi có từ 2 trẻ trở lên trong 1 lớp bị mắc bệnh trong vòng 7 ngày thì cho lớp nghỉ học 10 ngày kể từ ngày khởi bệnh của ca cuối cùng.
- Khi trẻ đến lớp, có sốt, loét miệng, phỏng nước phải thông báo cho gia đình và cơ quan y tế.
- Làm sạch dụng cụ học tập, đồ chơi và các dụng cụ khác bằng chloraminB 2%. Dụng cụ ăn uống như bát, đũa, cốc; ngâm, tráng nước sôi trước khi ăn, sử dụng.
* Nguyên tắc điều trị.
- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ.
- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng.
- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.
- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống).
- Vệ sinh răng miệng.
- Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
- Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.
- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu như:
+ Sốt cao ≥ 390C; Thở nhanh, khó thở.
+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
+ Đi loạng choạng; Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
+ Co giật, hôn mê.
Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện.
* Độ 2a:
- Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.
- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
* Độ 2b:
- Nằm đầu cao 30°; Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
- Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
- Thuốc:
+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
+ Immunoglobulin:
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.
- Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).
Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực
- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
- Chống phù não: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
- Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
- Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục
- Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút.
- Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.
- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
- Hạ sốt tích cực.
- Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực.
- Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
- Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.
+ Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.
+ Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
+ Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.
- Phù phổi cấp:
+ Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
+ Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.
+ Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
- Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:
- Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).
- Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg.
- Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác.
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn./.